Estimados
todos:
Nos es grato
compartir la versión taquigráfica de la disertación del Dr. Benedetto Saraceno,
Director del Departamento de Salud Mental y Substancias Abusivas de la Organización Mundial
de la Salud, en
la Cámara de
Diputados de la Nación,
el pasado martes 25 de agosto.
Acompañamos el power point al que hace referencia en la
presentación y que el Dr. Saraceno nos cediera a los fines de
facilitar la difusión completa del material.
Asimismo,
queremos agradecerles a todos los que han podido acercarse a dicha reunión,
convocada por la
Comisión de Acción Social y Salud Pública de la HCDN, y que se sumaron
al debate e intercambio que pudimos compartir nuevamente en este encuentro.
Cordialmente,
Diputado
Leonardo Gorbacz
-
En
Buenos Aires, a los veinticinco días del mes de agosto de 2009, a la hora 15 y 57:
Sr. Presidente (Sylvestre Begnis).- Vamos a dar comienzo
a la reunión en la que contaremos con la presencia del doctor Benedetto
Saraceno, Director del Departamento de Salud Mental y Substancias Abusivas de la Organización Mundial
de la Salud.
Agradecemos
muy especialmente a la
Organización Mundial de la Salud y a la Oficina Panamericana
de la Salud,
que siempre están aportando profesionales del más alto nivel de la conducción
de la salud en el mundo en cada una de las especialidades, lo cual nos inspira
y nos ayuda a seguir adelante con toda la tarea legislativa.
El que vamos
a tratar en el día de hoy es un tema que tenemos en cartera y que por no tener
quórum en la Cámara
el año pasado no pudimos darle la sanción que le faltaba al proyecto de ley que
según nos comentaba el doctor Saraceno ya conoce.
Por supuesto
que la platea es muy rica. Tenemos que destacar la presencia de algún ex
ministro de la Nación,
algún ex director de Salud Mental de la Nación, gente que ha hecho historia y que
permanentemente está trabajando en este tema, además de universitarios,
etcétera.
Adelanto que
estamos muy cerca de dar dictamen a este nuevo texto de salud mental, para
poder llevarlo a la Cámara
antes de fin de año y así darle sanción. Por eso es muy importante poder contar
hoy con la presencia del doctor Benedetto Saraceno.
Según nos
informó José Antonio Pagés, representante de la OPS en la Argentina, el doctor Saraceno está acompañado por
gente de la
Oficina Panamericana de la Salud y va a hacer una presentación respecto de
cómo está este tema desde el punto de vista de la OMS y de los distintos países,
incluyendo el nuestro.
Doctor
Saraceno: la platea es suya y, como una vez dijo el amigo Lisandro de la Torre, remato la palabra.
Sr. Saraceno.- Muchas gracias, señor presidente de la Comisión de Acción Social
y Salud Pública de la Cámara
de Diputados, señores diputados, funcionarios, amigos y colegas.
Es un honor
para mí poder llevarles la perspectiva de la Organización Mundial
de la Salud y
de la
Organización Panamericana de la Salud en el área muy
controversial de salud mental y abuso de sustancias.
Pienso que se
da algo excepcional cuando un funcionario de OMS viaja a un país y se encuentra
con los profesionales de la salud de ese lugar. Hoy en la Argentina tuve la
oportunidad de encontrarme con políticos que se ocupan de salud y en mis quince
años de carrera como funcionario de la
OMS tengo el honor y el placer de poder compartir la visión
de ese organismo con diputados y legisladores, que tienen obviamente una tarea
importante en el área.
Intentaré, en
un tiempo no demasiado largo, presentarles cómo ha sido la evolución, a lo
largo de los últimos diez años, del pensamiento de salud pública de la OMS frente a los desafíos de
la salud mental y de la enfermedad mental. Voy a utilizar como punto de
partida, quizás artificialmente, el año 2001 en el que la directora general de la OMS de entonces, la ex primera
ministra de Noruega, señora Gro Harlem Brundtland, decidió que el informe
mundial de la OMS
estaba totalmente dedicado a salud mental. Fue una sorpresa para todos y una
fuente de ansiedad para mí, pero también de entusiasmo, porque era una
oportunidad única tener la posibilidad de hablar a todos los ministros del
mundo sobre salud mental. En 2001 para nosotros la clave fue convencer a los
ministros que la salud mental, el programa de enfermedad mental, era una carga
grande que se había mantenido desconocida en la agenda de salud pública.
La agenda de
salud pública antes de 2001 miraba a la mortalidad y no a la discapacidad. En
2001 se introdujo por parte del Banco Mundial y de la OMS la idea que cada
enfermedad tiene una carga que resulta de la mortalidad precoz que ella
determina sumada a los años de vida vividos con discapacidad, o sea si yo tengo
un cáncer muy grave y tengo pocos años de vida con discapacidad, porque me
muero, tengo una carga de mortalidad muy alta porque muero rápido.
Si en cambio tengo un accidente de tránsito y como
consecuencia de él pierdo una pierna, sigo viviendo porque los años perdidos de
vida son pocos y no voy a morir por haber perdido una pierna, pero los años de
discapacidad son muchísimos.
Combinando
la mortalidad y la discapacidad de cada enfermedad se tiene la carga de cada
grupo de enfermedades: cáncer, enfermedades cardiovasculares, infecciosas,
etcétera.
Si
sacamos la mortalidad producida por la enfermedad mental y mantenemos solamente
la discapacidad que la enfermedad mental genera –pido disculpas porque algunas
de estas transparencias están en inglés- vemos que de las diez primeras causas
de discapacidad en primer lugar está la depresión, en cuarto lugar el alcohol,
seis la esquizofrenia y en octavo los disturbios afectivos bipolares. Es decir,
entre las diez primeras causas de discapacidad a nivel mundial cuatro
pertenecen al área de salud mental; esto significa que la carga de discapacidad
representada por enfermedad mental es inmensa.
Miremos
ahora a la región de las Américas. En América Latina y Caribe el número de
adultos que padecen enfermedades mentales se distribuye de la siguiente manera:
30 millones depresión, 30 millones alcoholismo, 11 millones distimia, 5
millones abuso de drogas y 4,7 millones trastorno
bipolar. Todos estos son millones de personas que en un punto temporal,
extrapolado de la vida, padecen una enfermedad mental en este momento en
América Latina. Estos valores son de países de las Américas que no incluyen a
Canadá y Estados Unidos.
Observen
esta transparencia y concéntrense en el 8,5 que representa a los países en vías
de desarrollo con baja mortalidad, como es el caso de Argentina; es decir,
países en vías de desarrollo que son bastante desarrollados y tienen una
mortalidad infantil muy baja, como es el caso de Argentina.
Si
miramos este tipo de países el 8 por ciento de la mortalidad está representada
por problemas relacionados con el consumo de alcohol; es una cifra inmensa. Si
observan la prevalencia del beber excesivo episódico en diez países de esta
región en primer lugar está Canadá con un 48 por ciento, luego tenemos a Perú
con un 37 por ciento y Argentina con un 30 por ciento ocupando el tercer lugar.
Por lo tanto, podemos decir que Argentina tiene un problema de salud pública
relacionado al uso y abuso del consumo de alcohol.
Si
observamos la última línea de la filmina, que representa a la población
general, el 10 por ciento de las personas sentadas –tomadas como población
general- en esta sala tiene algún problema de depresión. Pero si en lugar de
tomar a las personas que están presentes aquí tomamos a aquellas que padecen de
tuberculosis vemos que el 46 por ciento de ellas tiene depresión. Si esta sala
estuviera llena de gente con sida, el 44 por ciento sufriría de depresión; en
el caso del cáncer el valor sería del 33 por ciento, diabetes el 27 por ciento,
derrames cerebrales 31 por ciento, epilepsia 30 por ciento, infartos 22 por
ciento e hipertensión un 29 por ciento.
La comorbilidad entre lo físico y lo mental empeora lo físico y
empeora lo mental. Es decir que la enfermedad mental es un factor de riesgo
para la enfermedad física y viceversa.
Yo podría
seguir hasta aburrirlos con tablas y tablas. Ese fue nuestro mensaje en el
2001, convencer a los ministros, a los planificadores, a los profesionales que
salud mental ocupaba un lugar de importancia en la agenda de salud pública
también en países pobres.
Había un mito
que era un error: la salud mental es un problema de los países ricos. No es
así. Alcohol, drogas, depresión, suicidio son problemas de países pobres
también. El problema de la salud mental es de los pobres y de los ricos, del
rural y del industrializado, de la mujer y del hombre, de niños y ancianos.
Es un
problema enorme y este fue el mensaje del 2001. Pero nosotros nos dimos cuenta
en el 2003/2004 que no era suficiente tocar la campana y decir que es un
problema terrible: alarma, alarma.
Muy bien. So what? Entonces, ¿qué quiere decir
esta alarma? Nos volvimos un poco más sofisticados e introdujimos la noción de
brecha, gap. ¿Brecha en qué? Los que
reciben prevención de enfermedades mentales y los que no la reciben. Hay una
brecha enorme. Son muy pocas las poblaciones que reciben algún tipo de
prevención. ¿Quién está recibiendo programas de prevención de suicidio? Muy
poca gente. ¿Quien recibe programas de prevención de abuso de alcohol? Muy
pocos. ¿Quién recibe programas de prevención de retraso mental y capacidad
intelectual? Muy pocos.
Hay una
brecha entre lo que se tendría que hacer en prevención y lo que efectivamente
se hace. También hay una brecha entre los que al tener un problema de salud
mental no son estigmatizados, no son discriminados y los que al tener un
problema de enfermedad mental son estigmatizados y son discriminados.
Es una brecha
inmensa. El 99 por ciento de las personas que tienen un problema de salud
mental tienen algún grado de estigma. El enfermo mental es estúpido, es
peligroso, nunca se recuperará, es un enfermo crónico sin posibilidad de
mejora; todas estas son estigmatizaciones erróneas. La discriminación es diferente,
el estigma es una percepción y la discriminación es un hecho.
Son leyes que
discriminan, no pueden comprar una cosa, no pueden firmar un contrato, hay
países en los que no se pueden casar porque tienen una enfermedad mental. La
discriminación y el estigma es otra brecha que hay que corregir.
Después hay
una brecha que es común con otras enfermedades, que es el acceso. ¿Cuántos son
los que al tener un problema tienen acceso a algún tipo de tratamiento? Después
lo voy a demostrar. Muchos no lo tienen. En países más ricos tienen más acceso
que en países más pobres, pero hay un problema de acceso al tratamiento. Lo
interesante es que uno puede decir que eso se aplica a enfermedad mental, pero
también a malaria, a gripe, etcétera.
Los países
pobres no le brindan suficiente acceso o cobertura de salud a la población.
Pero nosotros, salud mental, tenemos un problema adicional. Si no hay acceso a
la vacuna de polio para los niños y aumentamos el 5 por ciento de acceso a la
vacuna, ¡maravilloso! Si nosotros aumentamos el acceso de las personas que
padecen enfermedades mentales a recibir maltrato en un manicomio, ¿maravilloso?
¿Es mejor ser tratado o no ser tratado?
En algunos
países me he encontrado con usuarios que me decían: “Usted doctor viene aquí a
decir que tenemos que tener más acceso al tratamiento. ¿Ha visitado usted el
manicomio? Yo no quiero tener acceso, yo prefiero estar enfermo.” Tenía razón.
O sea, nosotros no podemos decir que una vez que hay acceso es una maravilla.
¿Vamos a dar acceso a qué? ¿Acceso a celdas? ¿A electroshock sin consentimiento informado? ¿A violaciones de los
derechos humanos? ¿A falta de privacidad de los baños? ¿Acceso a humillación, a
pasear medio desnudo, sin perspectiva, en un hospital? ¿Ese es el acceso que
queremos? Evidentemente no.
Entonces
tenemos un problema de brecha en el acceso y en la calidad de la atención que
brindamos a las personas una vez que tienen acceso.
Todo esto se
transforma en un gran problema, que es el problema de la brecha en el
tratamiento. Fíjense que en un estudio que hicimos observando pacientes con
problemas graves de salud mental para ver si habían recibido algún tipo de
tratamiento en los 12 meses precedentes al contacto con nosotros, en los países
pobres, developing countries, entre
el 76 y el 85 por ciento no había recibido nada. Pero lo que más impresiona de
esta lámina es que en los países ricos, entre 35 y 45 por ciento tampoco había
recibido algo. El 65 por ciento de la depresión mayor en Estados Unidos no es
tratada porque cuesta, porque la gente no tiene la capacidad de pagarse el
tratamiento. Entonces no es solamente un problema de países en vías de
desarrollo, sino que hay un problema de brecha en el tratamiento.
Vamos a ver
cuál es el hiato, la brecha asistencial en América Latina y el Caribe. No
reciben tratamiento el 58 por ciento de las personas con psicosis no afectivas,
el 53 por ciento de las personas con alcoholismo, el 46 por ciento de las
personas con trastorno bipolar y el 41 por ciento de las personas con
trastornos de ansiedad. Porque en nuestro debate sobre la ley, el hospital, la
salud mental comunitaria, estamos hablando sólo de una parte de la población,
la que tiene acceso. Pero hay otra parte de la población que no es parte de
esta discusión porque no reciben nada. Ahora bien, esta brecha no es sólo una
brecha en servicios sino que es una brecha también en dinero.
Estas barras
son la clasificación de los países que realiza el Banco Mundial. Hay países con
muy bajo ingreso, países de bajo-medio ingreso, países de medio-alto ingreso y
países ricos, de alto ingreso. Todo esto es el sobre de dólares que constituye
el presupuesto de salud. El amarillo indica cuántos de estos dólares se
destinan a salud mental. Entonces, en los países ricos como Noruega, el 6,8 por
ciento del sobre lleno de dólares del presupuesto para salud del país se gasta
en salud mental. Es decir que de cada 100 dólares, 6,8 dólares se gastan en
salud mental.
Pero antes
decíamos que la carga de morbilidad de salud mental era del 15 al 18 por
ciento. Sin embargo estamos gastando el 6,8 por ciento.
Bajamos en la
riqueza del país y vemos que se destina 3,4 por ciento, 2,7 por ciento y 1,5
por ciento respectivamente. Y por favor entiendan que este sobre es más chico
que el primero. O sea, el porcentaje es más bajo de una cantidad de dinero que
es notablemente más baja, porque si este es el presupuesto de salud en Camerún,
en Camerún el 1,5 por ciento se destina a salud mental, pero no es el mismo
sobre con el que cuentan Noruega o Suecia.
Entonces la brecha se da también en recursos financieros para
salud mental.
Hicimos
recomendaciones, como siempre hace la
OMS. A veces es fácil recomendar a los países, se recomiendan
cosas que no molesten al ministro de un país o al ministro del otro y se
termina con algo un poco vago, por ejemplo, que ser rico es mejor que ser
pobre; recomendaciones que no tienen impacto y no son muy contundentes.
Tratamos de dar recomendaciones sensatas, la primera es dispensar tratamiento
en el nivel de atención primaria. Luego, asegurar la disponibilidad de fármacos y psicotrópicos en todos los
lugares más remotos del país; dispensar atención en la comunidad; educar al
público; involucrar a las comunidades, familias y consumidores; establecer
políticas, programas y legislaciones nacionales; desarrollar recursos humanos;
establecer vínculos con otros sectores; vigilar la salud mental de la
comunidad. Noten una cosa en estas recomendaciones: la palabra hospital
psiquiátrico no está. No es parte del menú. La OMS no considera que en el año 2000 una atención
en salud mental moderna tenga que hacer referencia al asilo psiquiátrico. No
está. Se habla de comunidad, de atención primaria, de familia, de usuario, de
intersectorialidad. No se habla de hospital psiquiátrico. No se dice: “Hay que
cerrar todos los manicomios”, no hablamos de esto. El futuro de la atención en
salud mental no está dentro del marco de la lógica del hospital psiquiátrico.
En la OMS estamos en una etapa nueva
y este es el mensaje que les vengo a traer a ustedes, señoras y señores: a
pesar de estos documentos importantes, a pesar de estas políticas importantes,
a pesar de la evidencia de que la carga es grande, que el costo del tratamiento
es modesto comparado con otras enfermedades ‑imagínense el costo de la
antirretroviral para SIDA o de complejas cirugías-, salud mental no cuesta
mucho. La carga es grande, sabemos cómo hacerlo, lo hacemos bien cuando nos
dejan hacerlo pero no pasa nada. No pasa estrictamente nada. Ahora, ¿por qué no
pasa nada? Esa es la reflexión que yo estaba haciendo ayer con los colegas de
las provincias de Argentina. ¿Por qué no pasa nada? ¿Somos malos? ¿Somos
estúpidos? Hay una primera barrera a la implementación de todo lo que sabemos
que es la más obvia: no hay recursos; no hay dinero. Yo creo que esto es verdad
pero al mismo tiempo también es una excusa que los profesionales y todos
utilizan para decir: “No es mi problema, el Estado tiene que darme más plata,
si me dan más plata voy a hacer cosas maravillosas”. No es así, no es cierto.
Hay sistemas de salud mental, se los puedo asegurar sin mencionar el nombre de
los países, donde el recurso financiero es inmenso y la calidad de los
servicios es pobre. Entonces no es suficiente decir: “Denme más”. Nosotros,
junto con los ministros, estamos tratando de analizar las barreras que impiden
una implementación de lo que sabemos, de lo que queremos hacer. Todos queremos
salir del manicomio, todos queremos lanzarnos a la comunidad, todos queremos
reintegrar a los pacientes con plena ciudadanía, todos queremos compartir el
esfuerzo con la atención primaria. ¿Estamos de acuerdo? Sí, estamos de acuerdo,
pero no pasa. ¿Por qué no pasa? Por las barreras.
Barrera
número uno: el financiamiento es insuficiente. Es verdad. La página es larga y
yo le puse otras barreras. La centralización de los recursos de salud mental en
instituciones de gran tamaño, situadas en grandes ciudades con sus cercanías,
es la principal barrera que encontramos para tener una atención en salud mental
decente. No se hace salud mental, como
lo hace Latinoamérica, gastando el 85 por ciento del presupuesto de salud
mental para mantener hospitales psiquiátricos, que a veces dan vergüenza.
Esta es la realidad. No hablo de la Argentina, estuve
cuarenta y ocho horas aquí -es mi primera visita-, por lo tanto no tengo
ninguna opinión formada y sería arrogante tenerla. Pero tengo clara opinión
sobre los setenta países en los que he trabajado con la OMS, visitando sus manicomios.
Por esa razón, puedo decir que no se puede concebir que el 85 por ciento del
escaso recurso financiero sirva para mantener lugares que, en algunos casos,
han sido denunciados por organismos internacionales por violaciones de derechos
humanos. Este es el punto.
No
podemos concentrar el recurso médico, el financiero, ni el de los enfermeros,
psicólogos y trabajadores sociales porque al manicomio llega un fragmento de la
demanda.
Un
señor que está lejos, en un lugar remoto de la Argentina y tiene una
depresión ¿qué tiene que hacer? ¿ir al manicomio? No. Entonces necesitamos descentralizar
el recurso para aumentar la cobertura de respuesta a la demanda. Esa es una
barrera, quizás la principal, ya que antes de pedir más plata al gobierno
tenemos que gastar la que tenemos de manera racional; no puedo gastarla en un
manicomio que no funciona y pedir al señor ministro que me dé más.
Debemos
ser claros en la complejidad de la integración de la atención en salud mental
en los servicios de atención primaria.
La
atención primaria no puede volverse una religión ni un mito que cuando se habla
de ella todos aplauden de pie. La cuestión es la siguiente: saliendo de la
atención terciaria -manicomio, hospital psiquiátrico‑ ¿podemos bajar a la
atención primaria y ella resuelve todos los problemas? Mentira. No se entiende
por qué el pobre médico de cabecera que está sentado en un consultorio de
atención primaria tenga que hacerse cargo de toda la complejidad de la salud
mental. Entonces, tenemos que repensar la noción de cómo interactuar entre
atención primaria y secundaria -sobre este punto voy a volver en un momento
porque es central.
El
bajo número de personal especializado, debidamente capacitado, supervisado para
brindar atención en salud mental es un problema en la atención primaria del
mismo modo que lo son las frecuentes deficiencias de los dirigentes en el área
de la salud mental en cuanto a su experiencia y destrezas en materia de la
salud pública.
La
salud pública no es la clínica, porque el mejor clínico no es automáticamente
el mejor salubrista. Necesitamos salubristas para concebir a la salud mental de
forma moderna. Los clínicos deben hacer la clínica pero no organizan servicios
sino que atienden a los pacientes.
Necesitamos
profesionales de la salud mental más educados en salud pública, así como
necesitamos profesionales de la salud pública más educados en salud mental. Es
decir, es un cruce: nosotros desde la salud mental tenemos que educar a los
salubristas y ellos tienen que educarnos.
Si
observan esta torta nos dice que el 65 por ciento de las camas psiquiátricas en
el mundo –a pesar de la recomendación de la OMS- sigue en los manicomios. ¿Dónde tendrían que
estar esas camas? En el sector amarillo donde pueden ver las casas de medio
camino y los hogares protegidos, pero solamente el 19 por ciento de ellas están
allí. Tendrían que estar en el sector azul donde figura el 15,9 por ciento, que
son las camas psiquiátricas en hospitales generales. Esta es una de las claves
para superar las barreras.
Seguimos
manteniendo este 65 por ciento que devora no solamente los derechos ciudadanos
de nuestros pacientes sino también el dinero que estamos invirtiendo en salud
mental.
Las
condiciones de vida del manicomio son estas. Uso abusivo de aislamientos y
restricciones también en niños con deficiencias mentales. El aburrimiento, la
falta de perspectiva, la falta de proyecto. ¿Cuántos pacientes están tirados en
el piso mirando una televisión, fumando con los dedos amarillos, paseando con
movimientos repetitivos, institucionalizados?
Todo esto lo
conocemos, es la realidad del hospital psiquiátrico en todo el mundo. Es como
el Sheraton, es igual en todos lados pero con pequeñas diferencias. El Sheraton
de Osaka es igual que el de Buenos Aires. El manicomio de Osaka y el de Buenos
Aires son muy similares. Es lo malo.
¿Cómo tendría
que ser la historia? Al revés que esta pirámide, porque esta pirámide nos dice
que la demanda de la comunidad está acá, en la base, se autocuida; goza de la
capacidad terapéutica que la misma comunidad proporciona a las personas. Y
cuando las personas están mal se van a través de la atención primaria a un
nivel de servicio de salud mental comunitario. Entran por un servicio mental
comunitario sin camas o en una cama de un hospital general. Pero estamos en un
nivel secundario. Después sube el hospital psiquiátrico que es el nivel
terciario.
La demanda
está abajo “Frecuencia de la demanda” que está bajando. El dinero está arriba,
bajando. Hay algo que no funciona. El dinero está donde no está la gente. Donde
está la gente no hay dinero. El dinero no es solamente el dinero, son los
recursos, la inteligencia, la creatividad, la profesionalidad.
Esta es una
adivinanza y lo digo siempre. ¿Qué quiere decir esto? El número que falta. Los
salubristas nos han enseñado hace cincuenta años que hay tres niveles:
terciario: profesional especializado; secundario: especialidad sin hospital;
primario: atención primaria.
Todos estamos
en el nivel terciario o primario. Del secundario nunca se habla. Estamos en
hospitales psiquiátricos y queremos cerrarlos, ¿donde van los pacientes? A la
atención primaria. Mentira, van a la calle. Abandonados, si no tenemos un
fuerte servicio de salud mental comunitario que se haga cargo y con un brazo
trabaje a referencia y contrarreferencia con la atención primaria; y con el
otro brazo trabaje con manicomio impidiendo que nuevos pacientes jóvenes vayan
acumulando nuevas generaciones de crónicos y trabaje con toda la red
comunitaria: la casa de medio camino, el hogar protegido, la cooperadora de
trabajo, el cura, el sindicato, la familia. Esta es la riqueza de la salud
mental comunitaria. El recurso ahí está.
Yo siempre
digo que Robinson Crusoe bajó a la
isla y dijo que no había nada. Al segundo día dijo que había fruta, al tercer
día dijo que había agua, al cuarto día dijo que había pájaros y los cazó. Al
quinto día dijo que había personas. Lo que ha cambiado no es el contenido de la
isla, sino la mirada de Robinson. Él
aprendió a ver los recursos de la isla, a ver la humanidad en la isla y eso es
lo que le falta a los profesionales de la salud mental.
Nosotros estamos sentados en nuestro consultorio y decimos que
ésta es la salud mental comunitaria. No; esto es un consultorio con una
dirección postal en un barrio. Eso no es la salud mental comunitaria. Salud
mental comunitaria es entrar dentro de la comunidad, utilizar la riqueza de la
comunidad. Decíamos que el missing number
es el número 2: salud mental comunitaria.
Si queremos
cambiar todo esto tenemos que modificar muchos paradigmas que tenemos en la
cabeza. Por eso digo que el problema no es solamente que el ministro dé más
plata sino que nosotros utilicemos más el cerebro y eso no depende del ministro
sino de los psiquiatras. Si los psiquiatras no utilizan el cerebro el ministro
les puede dar mucha plata pero siempre faltará algo: el cerebro. Tenemos que
transitar de una aproximación biomédica a una biopsicosocial. Yo siempre digo
que no es un juego de palabras decir "Usted es un esquizofrénico
argentino" o decir "Usted es un argentino que padece
esquizofrenia". Primero es un argentino, primero es un ciudadano; es un
ciudadano con una discapacidad, con una vulnerabilidad, con una enfermedad,
pero primero tiene la ciudadanía. La ciudadanía no es una optional, como cuando uno compra un auto y elige si tiene radio o
no. El último paciente, el más discapacitado,
el más retrasado mentalmente primero es ciudadano, después es paciente. Tenemos
que hacer esta transición cultural, jurídica, política y ética.
Tenemos que
pasar de una atención a nivel terciario a una a nivel secundario. La
integración en la comunidad tiene que ser tomada en serio.
Debemos ir de
la atención a corto plazo a la de largo plazo. Hace 50 años la gente moría
mucho más, no había enfermedades no transmisibles crónicas. Uno entraba al
hospital y salía curado o muerto. Hoy la gente entra al hospital y no sale ni
curada y muerta sino que sale con una enfermedad compensada que le permite a
las personas con cáncer tener una supervivencia de 10 a 20 años, permite vivir
muchos años a las personas con hipertensión, a los obesos, a los diabéticos, a
los esquizofrénicos. Entonces, nosotros calculamos que una persona que tenga
una enfermedad crónica no transmisible pasa hasta el 95 por ciento de los días
-años- de su enfermedad fuera del
hospital, enfermo, y el 5 por ciento internado, cuando tiene una crisis, cuando
se descompensa. Pero toda la medicina siempre gira alrededor del hospital, como
si ahí se jugara todo el partido. El partido se juega también en el hospital,
pero en la enfermedad crónica ‑cáncer, hipertensión, diabetes, obesidad,
esquizofrenia, depresión‑ el partido se juega en casa, en la comunidad, y ahí
tiene que estar el servicio de salud, ahí tiene que estar la atención al
paciente.
Finalmente
hablamos de la rehabilitación tomada en serio. La rehabilitación no es un
taller en un manicomio donde se hacen ceniceros y muñequitas. Esto no es
rehabilitación, eso es una mentira. La rehabilitación no es hacer ceniceros, la
rehabilitación es vivir, es mirar la televisión, ir al bar, tomar un trago de
vino, hablar con una mujer si es hombre o viceversa, leer el periódico, tener
una contractualidad, quizás más modesta, pero una contractualidad social al
fin. Esta es la rehabilitación.
Sin embargo,
seguimos haciendo pintar a los locos. Yo no quiero locos pintando. Quiero locos
ciudadanos, y los ciudadanos no pintan, pocos pintan. ¿Ustedes pintan? No.
Entonces, ¿por qué los locos tienen que pintar? Ese es el problema.
Finalmente,
se debe pasar de una acción clínica individual a una acción de equipo. Pero
equipo tomado en serio. El médico, el psiquiatra, la psicóloga, la trabajadora
social, la terapista ocupacional, el enfermero, esto no es un equipo; es una
fila que espera el colectivo. El equipo es un grupo que integra conocimientos,
que hace intercambio de sabidurías. Las trabajadoras sociales no son las
compañeras que van con los papeles a “limosnar” una pensión.
Los terapistas ocupacionales no son los compañeros que van
haciendo muñequitos. Los psicólogos no son los que hacen entrevistas. Los
enfermeros no son los que nos llevan el café a la mañana. Hay que cambiar la
dignidad de todos los roles profesionales, de todos los saberes profesionales;
tienen que ser rehabilitados.
Conclusión:
este mismo discurso yo lo hacía hace diez años para luchar y lograr derechos,
hoy tenemos herramientas jurídicas y estamos pasando de la etapa de la limosna
de derechos a la de exigir derechos. Su país, Argentina, ha ratificado la Convención Internacional
de Naciones Unidas sobre Derechos de las Personas con Discapacidad, que tiene
valor constitucional, o sea que está por arriba de las leyes nacionales. Se
acabó la etapa de los derechos pedidos, ahora los derechos estarán exigidos.
Argentina la ha ratificado y esto quiere decir que está expuesta a riesgo de
ser denunciada si no cumple con lo que firmó. Digo Argentina como puedo decir
Chile, Brasil u otro país. Pero este es un elemento más que no pasa de una
etapa, digamos, boy scout a favor de
la salud mental comunitaria a una etapa que tiene su forma, sus reglas, sus
herramientas jurídicas, sus bases científicas en evidencia, sus bases éticas en
leyes, sus bases prácticas en buenas prácticas que existen en este país, aunque
se hable más de las cosas que andan mal. Pero estén orgullosos de que en Río
Negro se puso en práctica la ley de desmanicomialización. Quiere decir que
también Argentina puede estar al frente del cambio. Muchas gracias. (Aplausos).
Sr. Presidente (Sylvestre Begnis).- Doctor Saraceno,
muchas gracias por su disertación.
Quiero
aclarar que en este país los locos se casan varias veces y yo soy uno de ellos.
(Risas).
Vamos a dejar
tiempo libre para que puedan realizar preguntas al doctor Saraceno, al doctor
Hugo Cohen, al doctor Alfredo Kraut, que es experto de la Corte Suprema de
Justicia en este tema, y por supuesto al autor del texto que estamos analizando
en la Cámara
de Diputados, diputado Leonardo Gorbacz.
Les solicito que por favor se identifiquen para que consten
correctamente sus nombres en la versión taquigráfica.
Tiene la
palabra el señor diputado Scalesi.
Sr. Scalesi.- En primer lugar, quiero felicitar la
exposición del doctor pero nobleza obliga a hacer una aclaración, ya que en sus
últimas palabras mencionó a la provincia de Río Negro de donde provengo.
Sentado en la
cabecera se encuentra presente el doctor Hugo Cohen, autor de una ley que en su
nacimiento diría fue muy polémica. Los rionegrinos no estábamos acostumbrados a
ver en la calle a la gente con problemas de salud mental sino que creíamos que
tenían que estar encerrados. El doctor Cohen, junto con un grupo de colaboradores,
hicieron esta ley -como dije muy polémica- que ha traspasado los límites de la
provincia de Río Negro, no sólo en Argentina sino que se ha ido a otros países.
Provengo de
las filas del sindicalismo donde hemos tenido charlas y compartido debates con
el doctor Cohen, así como también algunas diferencias. Nosotros nos oponíamos a
estas realidades que hoy estamos viendo y no me pongo rojo por decir la verdad:
tampoco creía en eso. Pasó el tiempo y empecé a darle la razón, si bien fui muy
crítico en el primer momento.
Hoy, que el
tiempo ha transcurrido, empecé a trabajar en salud en la provincia de Río Negro
y seguimos haciéndolo pero creo que falta un paso importante: tenemos que
llegar a la comunidad para demostrar que un enfermo mental puede compartir con
la sociedad.
Sólo me resta
agradecer este espacio y aprovecho la oportunidad para saludar y felicitar al
doctor Cohen, a quien hacía muchos años que no veía, por todo lo que ha hecho. (Aplausos.)
Sr. Presidente (Sylvestre Begnis).- Tiene la palabra el
señor Ángel Barraco.
Sr. Barraco.- En primer lugar, quiero agradecer y dar
cuenta de la buena oportunidad de celebrar esta reunión con tan insigne
representante de la salud mental.
Creo que
justamente se está tratando la posibilidad –que lamentablemente no se cumplió-
de tener una ley nacional de salud mental. Pero en realidad y sobre la base de
la exposición del doctor Saraceno –si bien reconozco que llegué tarde- creo que
no estoy tan de acuerdo con que todos queremos que se termine el manicomio.
En mi caso,
hablo por la ciudad de Buenos Aires donde tenemos una historia de dispositivos
y de nombres insignes de la salud mental -algunos fallecieron, otros todavía
están en la lucha-, en realidad el problema del manicomio es mucho más
complejo.
Se trata de
un problema en el que, al menos en la exposición, no aparecen otros obstáculos
que considero deben ser puestos sobre la mesa.
Estos
obstáculos son de diversos factores: son corporativos, corporativos
profesionales, corporativos farmacéuticos, corporativos gremiales, que
verdaderamente encuentran en el manicomio una institución que sirve como una
unidad de producción. Porque a veces cuando decimos manicomio no solo le sirve a los Estados con
un paradigma represivo y de significación para el par normalidad anormalidad y
para el que puede significar –al menos en nuestro país‑ la protesta social,
también es una unidad de la producción.
Yo creo que
usted ‑justamente por la capacidad y la posibilidad de la institución que
representa al igual que el doctor Cohen para OPS‑ debería ayudar respecto de lo
que está pasando en la Ciudad
de Buenos Aires donde también se entremezclan otras realidades como ser padecer
los avatares de un gobierno que intenta hacer un negocio inmobiliario
encubriendo una supuesta transformación.
Es un momento
muy oportuno –me gustaría ampliar pero no quiero quitar tiempo a otras
exposiciones‑ para que se dé cuenta de esta realidad y de lo que estamos
hablando. No es una cuestión de la estabilidad de los profesionales, sino el
padecimiento de quienes hoy sufren.
(Aplausos.)
Sr. Presidente (Sylvestre Begnis).- Tiene la palabra el
señor Mascoto.
Sr. Mascoto.- Gracias al doctor por su intervención.
Quería hacer
algunos comentarios. Efectivamente coincido con quien me precedió en el uso de
la palabra en que uno de los grandes problemas que tenemos y que hemos tenido
es que en nuestro sector hay profundas diferencias. Diferencias de distinto
orden.
En un
comentario que hizo daba por sentado que todos estamos de acuerdo respecto de
que el asilo no es la mejor propuesta de atención. Esas diferencias también nos
han traído y nos traen muchas dificultades. Hay distritos, jurisdicciones, como
la Ciudad de
Buenos Aires, que tienen una gran cantidad de camas asilares del total de las
camas disponibles.
Evidentemente
una reforma implica una serie de complicaciones adicionales cuando está la
capacidad instalada apoyada en el asilo. No es lo mismo reformar un hospital
que una gran cantidad de hospitales y muy extenso es el número de camas. El
movimiento de tender a un proceso de reforma requiere un gran esfuerzo en
muchos sentidos.
Una
preocupación que también me asiste es depositar demasiada fe en una ley,
independientemente de lo perfecta o buena que sea. El problema podría
presentarse en el sentido de que la ley sea el punto de partida de un proceso
cuando entiendo que es conveniente que sea la expresión del proceso en
desarrollo.
Creo que hay
mucho por hacer en la
Argentina hoy en el tema de salud mental que hace bastante ha
quedado con muchas dificultades pendientes. Repito, me parece que el proceso de
reforma sería mucho más efectivo en la medida en que tenga un trabajo de
consenso y no una ley que sea el punto de partida. Es más bien de recoger esos
movimientos transvasados en un instrumento jurídico.
Sr. Presidente (Sylvestre Begnis).- Tiene la palabra el
señor Saraceno.
Sr. Saraceno.- Con relación a las dos intervenciones ‑no
entro en el aspecto local de la
Ciudad de Buenos Aires porque no lo conozco, no entiendo bien
la referencia general‑, me parece que ambas tienen razón cuando dicen que
¿quién dice que estamos todos de acuerdo?, o ¿están todos de acuerdo?
Tiene razón, no todos están de acuerdo.
Lo que dije
es que si las personas utilizan los tres criterios que utiliza la OMS para avalar una estrategia
de salud, que son la medicina basada en evidencias, la ética -los derechos
humanos- y las buenas prácticas, o sea, implementaciones reales en países
reales de modelos teóricos, porque si el modelo se queda en lo teórico puede ser
maravilloso pero tenemos que saber que alguien lo hizo y lo hizo bien. Cuando
nosotros tenemos a Brasil que en los últimos 20 años ha disminuido notablemente
en miles de camas, pasando de 80
a 1700 centros de salud mental comunitaria en 15 años,
cuando tenemos a Chile que ha venido cerrando hospitales psiquiátricos y
reemplazándolos con salud mental comunitaria, sabemos que tenemos las buenas
prácticas que nos guían. Cuando miramos los estudios epidemiológicos que nos
muestran que el tratamiento fuera del manicomio obtiene más en términos de
reintegración social y de mejora clínica, sabemos que tenemos la ciencia de
nuestro lado. Y cuando tenemos las recomendaciones de la Convención de Naciones
Unidas y otras herramientas jurídicas, sabemos que tenemos el derecho y la
ética de nuestro lado.
Si estas son
las tres fuentes que nos inspiran, todos debemos estar de acuerdo. Si no
estamos de acuerdo es que no estamos inspirados por estas tres fuentes de
conocimiento que son las que inspiran a la OMS y entonces estamos inspirados por otras
fuentes: los medicamentos, la industria, el ensayo clínico controlado,
intereses inmobiliarios –como aquí se dijo‑, pero otros intereses que no son
las tres fuentes de surgimiento de los conocimientos salubristas que guían a la
organización. En ese sentido estamos todos de acuerdo o mejor dicho, deberíamos
estar todos de acuerdo. (Aplausos)
Sr. Presidente (Sylvestre Begnis).- Tiene la palabra el
señor López.
Sr. López.- Soy Hugo López, “el Viejo”. Soy integrante
de la radio “La Colifata”
y trabajé con el presidente de la comisión en un programa que se llama
“Saludarnos”, así que fuimos colegas.
Ante todo
quiero agradecer la vitalidad del señor que dio la conferencia y el optimismo
que nos da a nosotros, los que sufrimos la problemática. Y quiero preguntar si
se podría editar algún folleto porque como dijo el señor, se terminó el tiempo
de la limosna y de la caridad, porque hace poco leí que la caridad y la limosna
son dos virtudes que necesitan de la injusticia. Llegó el tiempo de la
justicia. Hemos firmado el convenio con Naciones Unidas y podemos exigir. Por
eso le pido mi colega artístico, el presidente de la comisión, a ver si nos
pueden decir cómo tenemos que hacer para defendernos. Inclusive que vaya a la Facultad de Psicología,
que hable con las sociólogas para que sepan cómo tienen que peticionar para
defendernos. Y que se termine la era de los muñequitos y la pintura. (Aplausos)
Sr. Presidente (Sylvestre Begnis).- Muchísimas gracias,
Hugo. Qué placer que “La
Colifata” esté aquí y esté presente en todos lados. El de
ustedes es un proyecto maravilloso y es maravilloso cómo lo han podido
sostener.
Tiene la
palabra el señor Friedman.
Sr. Friedman.- Soy Jefe de Sección en el Hospital
Infantojuvenil Dra. Carolina Tobar García y quiero hacer dos o tres pequeñas
reflexiones.
La primera
cuestión es que la Argentina
es un país federal, si se lo mira por un lado, y si se lo mira por el verdadero
no lo es tanto.
Pero, por ejemplo, cuando conviene se descentralizan los presupuestos,
el ministerio central y distintas cuestiones se suelen cocinar por
jurisdicciones.
Un buen
negocio es, por ejemplo, que al paciente psiquiátrico lo atienda la otra
jurisdicción, en la situación sobreaguda, cuando necesita puntualmente una
breve internación. Y acá hay que diferenciar porque no es igual ‑voy a hablar
de la etapa infanto juvenil- la situación de un niño adolescente, con una
familia bien constituida de clase media, aunque a veces en las clases más altas
lo constituido no está tan bien y es peor todavía pero siempre hay una obra
social bastante favorable. Entonces el problema es cuando la familia no está
bien constituida, en las clases sociales más bajas, que de obra social ni
hablar y mucho menos de prepaga. Nosotros sostenemos esa situación que hubiera
sido distinta con un buen sostén familiar. Ahora, cuando lo queremos devolver a
la jurisdicción, nos dicen, por ejemplo, que no tienen psiquiatras, psicólogos
parece que les resulta un poco más fácil. Si tienen psiquiatras, no tienen los medicamentos
y tampoco se los van a pagar, es más, pueden llegar a decirnos: “Si no le dan
psiquiatría nosotros ni siquiera le damos el psicólogo”. Aquí me estoy
refiriendo a las clínicas. Entonces, es un tema central no sólo cómo se
reparten los recursos en forma vertical sino en las distintas áreas de la red.
Otro tema que
quisiera plantear es la desmanicomialización y la desinstitucionalización. A
veces me pregunto si son sinónimos. Agradezco su gesto y yo pienso lo mismo que
usted. En un hospital general donde no se sabe qué hacer, se le tiene mucho
miedo al paciente. Además sabemos que si hay alguien que se está muriendo de
cáncer y es molestado por “ese hijo de” que está gritando por los pasillos, que
encima le quiere arrancar la tubuladura, en el pase del día siguiente el jefe
del servicio de psiquiatría va a tener que explicar por qué ese paciente
psiquiátrico está molestando a ese pobre ángel que se está muriendo de cáncer.
El cambio de
cultura no es sencillo y esto lo puedo decir a partir de haber hablado con
jefes de servicio de psicopatología de hospitales de niños, hay tres así que
puedo decir “un” jefe que ni dibujado quiere saber con esos chicos
judicializados, ni lo quiere él ni lo quiere la dirección del hospital.
Entonces
también me pregunto si entre el todo y la nada mantenemos los tres, porque a
ciencia cierta hay tres neuropsiquiátricos en la Capital, o barremos con
dos y si es posible con el tercero también, y de una vez.
Por ejemplo,
me preguntaba hoy si es necesario el modelo decimonónico del hospital de
psiquiatría de hombres y del hospital de psiquiatría de mujeres, ¿no se podría
articular una unificación? Esto ya me lo he preguntado hace un tiempo atrás y
nunca nadie me lo ha respondido, si esto implicaría el movimiento de tablero en
los dos cuerpos profesionales y no profesionales en un proceso de reconcurso, y
quizás en 20 años ni siquiera ese otro. Pero parecería que estamos en una
encerrona donde si decimos que hay que barrer con todo estamos haciendo el
juego probablemente a un proyecto de tipo inmobiliario, pero por otro lado, a
lo mejor, es un discurso absolutamente progresista. Si por otro lado decimos
no, es posible que nos estemos oponiendo a que la ciudad pueda tener muchos
cuestionamientos pero al mismo tiempo es un discurso reaccionario porque cómo
se puede sostener que subsista algún hospital psiquiátrico.
Quizás las cuestiones puedan estar muchas veces a
mitad de camino y cuando a alguien se le ocurre una idea uno puede preguntarse
por qué no se le ocurrió a otro, y si se le ocurrió a otro –que es lo más
probable- por qué nadie le dio un camino.
Entonces,
considero que hay mucho para debatir en este terreno y las cosas no son sólo
los que mantienen la posición progresista versus los que mantenemos la posición
más retrógrada. Detrás de lo progresista muchas veces también está lo
retrógrado y junto con lo retrógrado a veces lo progresista puede ser útil.
Considero que es importante un debate profundo sobre aspectos concretos de
instrumentación. (Aplausos.)
Sr. Presidente (Sylvestre Begnis).- Tiene la palabra la
doctora Riva.
Sra. Riva.- Mi nombre es María Rosa Riva, soy médica
psiquiatra y trabajo diariamente para ser cada vez menos psiquiatra -en el
sentido académico del término- tratando de ser más humana.
Trabajo en un
hospital psiquiátrico, conozco un manicomio por dentro y actualmente, formo
parte de un programa de externación en un hospital de la provincia de Buenos
Aires que cumple diez años.
En lo
personal, sé exactamente de qué se trata ver padeciendo a novecientas mujeres
internadas en un hospital general que diariamente esperan la posibilidad de
salir. Nuestro programa de externación es un pequeño agujerito en la pared que,
por el momento, ha permitido salir a setenta mujeres que están viviendo en
catorce casas.
Desde mi
punto de vista la idea del manicomio para mí es impensable, de ninguna manera
me imagino la continuidad de un manicomio. Trabajo para el cierre definitivo
–lo digo abiertamente- si bien sé que es un proceso difícil, a largo plazo, que
no puede hacerse en un año o dos y que debe ser regulado y acompañado por todos
los ámbitos de la comunidad. Por esto mismo participo de una asociación de
defensa de los derechos en la salud mental, en la que el doctor Kraut fue
nuestro padre putativo, acompañándonos desde los inicios y donde trabajamos
desde otro lugar defendiendo los derechos de las personas con padecimiento
mental severo.
El año pasado
hicimos un evento deportivo cultural que duró una semana en distintos lugares
de la ciudad de Buenos Aires y de la provincia. La idea era hacer un evento con
bailes, fiestas, folclore, tango y fútbol en los lugares donde la gente común
–que no padece problemas de salud mental- va a jugar, a cantar o a bailar como
por ejemplo, la Plaza
de Mayo. Pensamos que ya que era la
plaza del pueblo, por qué las personas con padecimiento mental no podían
también tomar esa plaza para bailar y cantar en ella.
En
oportunidad de la organización fuimos a hablar con el doctor Lemos, cuando
recién estaba empezando a hablarse sobre el cierre de los manicomios, para
pedirle autorización como ministro de gobierno de la ciudad -nos correspondía
hacerlo tanto en la ciudad como en la provincia y a nivel nacional. Junto con
las compañeras de la asociación que me acompañaron le comentamos que no
compartíamos la propuesta que recién empezaba a vislumbrarse -porque el plan
nunca se conoció claramente- y que éramos partidarias de que en lugar de abrir
estos lugares que planteaban, teniendo la ciudad de Buenos Aires la cantidad de
hospitales generales que tiene repartidos de manera adecuada cubriendo todos
sus barrios, por qué no pensar en abrir camas de psiquiatría en estos
hospitales generales así como había camas de cardiología.
El doctor lo
primero que nos dijo fue que ellos lo habían pensado –digo sus palabras y el
resto no corre por cuenta mía- pero cuando intentaron planteárselo a algunos
jefes o directores de hospitales la respuesta fue: “nadie quiere tener locos
cerca, sáquenme los locos de acá.”
De hecho, cuando cae algún loco en la guardia de un hospital
general piden la derivación al Borda, al Moyano, al Alvear, porque no quieren
locos cerca.
Entonces, yo
pensaba, en relación a los cambios de paradigmas que planteaba el doctor
Saraceno, que en realidad, esto lo dicen profesionales de la salud que no son
profesionales formados en salud mental y lo que asusta en una guardia es un
cuadro de psicomotriz que no se sabe qué hacer porque son cuadros que asustan.
Pero estos mismos cuadros que le asustan a una persona que está formada desde el
punto de vista médico, psicológico o de enfermería, que está en el terreno de
la salud, yo imagino lo terrible que es para alguien que no está formada en
esto.
Cualquier
persona de la comunidad que tiene un vecino o un familiar que padece un cuadro
complicado de salud mental, esto lo asusta. Usted dijo ayer de manera irónica
en la mesa de reunión que las enfermedades de salud mental son contagiosas.
Cuando hay un cuadro de estos sentimos miedo que nos vaya a pasar a nosotros.
Entonces es mejor tenerlo lejos. Es más complicado eso que una enfermedad
infectocontagiosa, porque hay vacunas, pero para la locura no.
Desde la Asociación pensamos que
lo importante –y por eso el evento que hicimos el año pasado que se llamó
“Patas arriba”, porque la idea era dar vuelta el orden y poner en la escena
pública lo que en general no está‑ era sacar a la calle y ocupar el espacio
público para que la gente común conozca un poco más de lo que se trata, para
que le pierda el miedo.
Es una tarea
de todos los que estamos acá adentro y de todos los que nos acompañan en otros
equipos de salud donde estamos siempre trabajando: concientizar a la población
común porque si no se logra eso es muy difícil trabajar para el cierre o el
cambio de un paradigma a nivel comunitario. Si no, el miedo a la locura siempre
va a seguir estando y siempre van a pedir que encierren al loco. Este es un
pedido extenso. He escuchado a psicólogos formados que le tienen miedo a la
locura y decir que con psicóticos no trabajan.
Esa es una
gran carga de ignorancia. Me parece que en la medida en que se contamine el
saber común, lo que la comunidad entiende por locura y pierda el miedo, va a
ser mucho más fácil cualquier cambio del sistema de salud que queramos hacer. (Aplausos.)
Sr. Presidente (Sylvestre Begnis).- Tiene la palabra la
señora Urbina.
Sra. Urbina.- Trabajo en el área de salud mental desde
hace bastante años y tuve oportunidad de trabajar en el pasado en colaboración
de la
Organización Mundial de la Salud fuera del país. También por un breve
período trabajé en lo que es un reparto de psiquiatría de un hospital general
en la ciudad de Bahía Blanca.
Sr. Gallo.- “Servicio” es la terminología.
Sra. Urbina.- En realidad, hay que tener cuidado
porque supone que es un servicio que está integrado en un hospital general,
pero tuve oportunidad de trabajar allí y ver que en realidad funciona como un
pequeño manicomio separado. Está administrativamente unido bajo el ala del
hospital general, pero físicamente está completamente separado.
Respeto a lo que
decía la colega de vencer los miedos que la comunidad tiene, yo creo que los
primeros que tenemos miedo somos los profesionales de la salud mental en
general ‑los psiquiatras, los psicólogos‑, somos los primeros que ponemos
barreras y prejuicios respecto de la enfermedad mental.
Creo que la
única manera de lograr vencer esos miedos que no solamente los profesionales
tenemos sino también la gente en la comunidad, es haciendo y cambiando.
Tuve la
oportunidad de conocer la experiencia de Trieste y me di cuenta que la gente
vence el miedo a la locura cuando está en contacto cotidiano con personas
que padecen la enfermedad mental y se da
cuenta de que no es más ni menos peligrosa de lo que puedo ser yo misma porque
nadie sabe lo que haga cuando pase la puerta.
Puedo hacer cualquier cosa, cualquier ser humano es imprevisible.
Entonces, ese
miedo se vence haciendo realmente. La mejor promoción en salud mental es
desarmar instituciones. Abiertamente estoy posicionada a favor de la
desinstitucionalización y la progresiva reducción del aparato manicomial, que
va sustituido por atención secundaria, con centros o servicios de salud mental
fuertemente instalados en el territorio y que trabajen articulados con la
atención primaria de la salud. Una vez que se toma ese paso, que se va haciendo
ese trabajo, entonces también se van reduciendo los prejuicios hacia la salud
mental y creo que ese trabajo es fundamental empezar a hacerlo, sin
esperar que se sancione una ley. Está
bien proponer una ley, si bien este proyecto todavía tiene algunas cosas, como
por ejemplo el artículo 20, que habla de peligrosidad. La peligrosidad es lo
que está en la base del concepto de manicomio, encerrar al loco porque es
peligroso, cuando en realidad está probado que no lo es más que cualquier
persona normal. Otra cosa es que es muy extenso el período de internación
obligatorio; 30 o 90 días es mucho. Esta es mi modesta opinión.
De todas
maneras es una muy buena iniciativa y pienso que hay que empezar a trabajar por
los distintos frentes; no hay ningún modelo que se pueda decir que es el más
eficaz, pero hay que empezar a hacer en lo concreto.
Hay mucha
gente aquí que está concretamente trabajando pero a veces veo que son
experiencias que están aisladas, son como gotas en el océano que se pierden
lamentablemente porque son buenas experiencias. Pero no están articuladas en
programas más abarcadores o más generales.
Por último
quería remarcar que ayer tuve oportunidad de estar en esa mesa federal y
obviamente de la experiencia de Río Negro yo sabía pero escuché que hay otras
experiencias en Chubut, en toda la
Patagonia, en San Luis a su manera, creo que en Jujuy también
se están haciendo algunas cosas pero no hay mucho intercambio, no hay mucha red
de esto. Creo que los que están a favor de un cambio tendrían que unir fuerzas,
armar la masa crítica para que realmente pueda ir a exigir lo que ya no se debe
más mendigar. (Aplausos)
Sr. Presidente (Sylvestre Begnis).- Tiene la palabra el
doctor Vicente Galli, ex director nacional de Salud Mental.
Sr. Galli.- Ya que disponemos de la eficiente
colaboración de las compañeras taquigráficas voy a pedir a la Comisión de Acción Social
y Salud Pública de la Cámara
de Diputados que una vez que tenga la versión taquigráfica de lo que aquí se
dijo, fundamentalmente de la presentación del doctor Saraceno, sería bueno que
la redistribuya entre todos los concurrentes porque me parece que la calidad de
la presentación de Benedetto Saraceno se puede perder en la experiencia
personal circunstancial y focalizada absolutamente válida de cada uno de los
que presentan sus ideas o sus objeciones sin poder ver la densidad de lo que se
mueve en todo el océano.
Alguien
encontró una vez un escrito que decía "El universo está formado por un
espacio que parece abierto pero cuando uno va para un lado choca, va para otro
lado y choca, va para otro lado y choca, y por encima está la nada". Era
un pequeño salmón que había escrito su historia en el acuario. Veía que se
podía pasar pero había un límite, una barrera, y hacia arriba había aire, donde
no podía respirar, con lo cual el mundo terminaba allí.
Las
experiencias institucionales crean formas de subjetividad. Esa famosa cuestión
de la subjetividad de la que hablamos, así como la construcción de la
ciudadanía, se troquela, se trabaja, se procesa y se va haciendo en la manera
en que se vive.
Uno se
acostumbra a mover dentro de los límites del acuario en el que está y se
plantea que algo que está fuera de esos límites parece lejano e imposible.
Puede venir alguien y contar que en otros mares hay peces que navegan más
libremente y que hay algunos que todavía desovan subiendo corriente en contra
para ir a encontrarse con sus ancestros, que fueron los generadores de su vida
y que luego bajaron. Esas cosas se pueden hacer, creo que es una metáfora que
nos puede servir para no quedarnos en el ofuscamiento de la coincidencia o en
el ofuscamiento de la disidencia, para ponernos en una posibilidad de mayor
permeabilidad, para que la paredes transparentes del acuario se hagan porosas y
uno pueda salir del acuario, aunque parezca que no hay agua para seguir
navegando.
Hace más de
20 años que dejé la
Dirección Nacional de Salud Mental en un contexto político
bastante distinto al que ahora tienen los colegas que trabajan en los servicios
de salud mental, en las dirigencias de salud, en todos los lugares,
ministerios, provincias y en el mundo. En 20 años son muchas las diferencias y
no se me escapa que lo que puedo tener como perspectiva está hecho desde el
acuario múltiple en el que yo me moví, en el país de aquel momento, aunque pude
visitar otros países y ver otros sistemas de salud mental. Allí nos conocimos
con Benedetto Saraceno ya hace muchos años.
Creo que en
este momento, voy a utilizar un término de los procesistas, algo empioja la
discusión; recuerden el proceso de las mentes empiojadas de las ideologías
externas. Algo que empioja la discusión es la mezcla de luchas de poder que se
han armado en relación con la disputa sobre qué es lo que se puede hacer con la
salud mental.
En la ciudad
de Buenos Aires en particular, que es la que más conozco de cerca, la ley de
salud mental fue muy discutida, se la fue preparando y discutiendo y antes de
que fuera votada se dieron debates muy amplios. La ley es discutible por muchas
razones y también es importante por muchas razones, pero evidentemente la
dificultad de aplicación tiene que ver con esto que han dicho varios en el
sentido de que una ley sola no puede hacer punta. Pero resulta que la leyes
tienen que hacer punta no sólo por esto sino porque están faltando propuestas
políticas y poder político convocante que hagan que esos movimientos sean
organizados y se puedan poner en marcha sin que haya que recordar que lo
tenemos que hacer porque son derechos universales que el país ha asignado. Entonces,
si hay que hacer punta con una ley hay que llevarlo a cabo pero también hay que
entender la complejidad tremenda que funciona en este océano donde sabemos que
hay muchos tiburones, muchos pulpos, muchos intereses, y que con la excusa de
la desmanicomialización a lo Reagan se están haciendo posibles negocios
inmobiliarios, que nosotros sabemos que están ahí dando vueltas. Esa no era la
idea original cuando se hablaba de utilizar los espacios del Borda y del Moyano
en una posible transformación, con servicios suficientes para atender a toda la
gente, con una retransformación y readecuación de las personas que trabajan en
esos lugares. No nos olvidemos que la reforma psiquiátrica italiana una de las
cosas que más trabajó fue la sinergia interna del manicomio y la fuerza del
trabajo presente dentro del manicomio, transformando no solamente a los
pacientes sino a los viejos enfermeros psiquiátricos. Y les digo que los viejos
enfermeros psiquiátricos triestinos son más corpulentos que yo, todos tienen el
tamaño de Sylvestre Begnis…(risas), y
conocí a algunos de ellos cuando trabajaban como mozos de las fondas
comunitarias.
Entonces, hay trabajo para hacer, no es que se
van a quedar sin trabajo, existen una cantidad de fantasmas que se manejan
sobre esto pero obviamente se trata de un proceso de transformación muy
complejo y mucha más gente tiene que participar y entender de qué se trata.
Por eso humildemente pido a la gente de la Comisión de Acción Social
y Salud Pública que nos hagan llegar la versión taquigráfica a todos los que
escuchamos la presentación del señor Benedetto Saraceno porque puede servir
como un documento, no solamente por las proyecciones de Power Point sino la
pasión sincera y personal con la que Benedetto cuenta esto.
Estamos
cansados de funcionarios que se van burocratizando y que aunque están
intentando transmitir cosas muy vitales lo hacen con una actitud que parece
distante de la cualidad del objeto al que se refieren.
Benedetto
tiene la carga napolitana pero además habla de experiencias concretas en las
que ha participado activamente. Por lo tanto, no es un funcionario de rutina
sino alguien que da testimonio de lo que vive desde adentro.
No
quiero centrar el tema en él pero habiendo tenido la oportunidad de compartir
estas veinticuatro o cuarenta y ocho horas que hace que está en nuestro país
participando en esta reunión y en otras, sugiero que tratemos de alejarnos un
poco de la propia pecera –que a veces ni siquiera es un acuario sino una pecera
redondita que tiene un respiradero del que uno no puede salir- para entender y
oír otros argumentos.
Las
discusiones que aquí se hacen sobre algunas cuestiones son muy pasionales pero
para la discusión entre humanos el argumento es imprescindible. Es decir, la
argumentación acompañada de la demostración sobre lo que se está argumentando
para que se conozcan algunos de sus efectos y se investiguen otros. (Aplausos)
Sr. Presidente (Sylvestre Begnis).- Tiene la palabra el
señor diputado Gorbacz.
Sr. Gorbacz.- Coincido con la apreciación que hizo el
doctor Vicente Galli de la vitalidad del doctor Saraceno, lo que no sé es si
nuestras taquígrafas van a poder registrarla.
Como
vocal de la comisión quiero formular algunas preguntas concretas al doctor
Saraceno en relación con este proceso de discusión de la ley nacional, que
hemos hecho en esta Cámara de Diputados dentro de las recomendaciones que
plantea la OMS
relacionadas con la legislación.
Durante
el proceso de debate -suficiente o insuficiente- que tuvimos el año pasado y
que culminó en una experiencia inédita, como haber llegado a un dictamen con la
firma de prácticamente todos los bloques políticos de la Cámara a fin de año, una de
las cuestiones que se planteó fue si una ley era necesaria, innecesaria,
suficiente o no.
Creo
que la conclusión a la que llegamos, y por eso avanzamos con el tema, es que la
ley era necesaria pero no suficiente; necesaria, porque es cierto que no
alcanza sólo con una norma para modificar prácticas relacionadas con la
cultura, la conciencia de un pueblo, con lo que significa salud mental y otras
cuestiones que una ley modifica. También es cierto que nos pareció que una ley
nacional era necesaria frente a una legislación que no da garantía alguna para
que una persona pueda ser internada contra su voluntad y esté internada por
años.
En
primer lugar, quisiera saber qué opinión tiene usted -conociendo la realidad de
distintos países- respecto del valor que tiene la ley como parte de una reforma
en el tema salud mental.
En
segundo término, usted citó un cambio de paradigma de lo biomédico a lo
biopsicosocial, que fue una parte importante de la experiencia que tuvimos en la Cámara de Diputados, lo que
implica un cambio conceptual y también en las relaciones de poder. Todos
coincidimos de la boca para afuera en la interdisciplina pero cuando vamos a
una ley que la define en cuestiones centrales, por ejemplo ¿vamos a requerir
sólo la firma de un médico para declarar
la incapacidad de una persona o también vamos a exigir la interdisciplina?
¿La coordinación de los equipos de salud mental es potestad
exclusiva de los médicos o si hablamos del campo interdisciplinario, allí
también tenemos que abrir la posibilidad a que otras disciplinas puedan
conducir los equipos de salud mental?
Yo hago la
pregunta para saber cuál es la experiencia en otros países. Porque en la ciudad
de Buenos Aires que tiene una ley muy buena ‑que ha sido ampliamente debatida y
que en muchos casos es modelo para el resto del país, junto con la de Río
Negro, aunque la de la ciudad de Buenos Aires es la más moderna‑ tenemos la
experiencia de que en parte la implementación de la ley se ha obstaculizado por
el reclamo del sector de los médicos en relación a este punto. ¿Quería saber si
en otros países ha habido esta experiencia de resistencia al cambio de esta
perspectiva?
Sr. Presidente (Sylvestre Begnis).- La historia argentina está llena de grandes
hitos y de grandes personas como Pichón, como Goldenberg y como la experiencia
de Lanús.
Tiene la
palabra el señor Barenblit.
Sr. Barenblit.- Yo quería hacer una pequeña aportación
testimonial, es que conozco muy bien la trayectoria que viene desarrollando el
doctor Benedetto Saraceno desde la posición más destacada de la Organización Mundial
de la Salud y
hemos tenido encuentros diversos de trabajo durante muchos años cuando yo
además era consultor de la OPS.
Yo me tuve que ir del país –hace treinta y dos
años‑, y salvo algunos muy jóvenes, sabrán por qué. De cualquier manera he
mantenido mi contacto con el país desde Barcelona, Cataluña, la ciudad donde
vivo, y con muchos compañeros, colegas, amigos que han seguido fieles a los
principios que en este país generaron figuras como la de Mauricio Goldenberg y
otros que evito mencionar para no dar cuenta de mi falta de memoria pero para
algunos de los que están aquí presentes la experiencia y el discurso de
Mauricio Goldelberg fue inspiradora y valiente para el momento en el cual se
realizó.
Solamente
quisiera decir un par de cosas. Conozco muy bien el impacto que genera el
doctor Saraceno por la vitalidad, la fortaleza y el compromiso que trasmite. Es
cierto que no es fácil conciliar puntos de vistas, opiniones, posiciones, pero
creo que es un día histórico. Creo que
tiene que acotarse como un elemento interesante, y como un mensaje estimulante
al pensamiento y a la acción que el representante máximo de la Organización Mundial
de la Salud en
temas de salud mental esté un par de días en Buenos Aires y haya tenido
reuniones con representantes políticos y representantes profesionales y haya
hecho esta exposición.
¿Y por qué lo
digo? Lo digo porque este país ha sufrido y todavía tiene las heridas de los
procesos militares, de dictaduras indeseables, de un Tánatos que cambió sin que
nadie lo pudiera contener.
Esas heridas
también están en el campo de la cultura, en el campo de la salud mental, de la
universidad y tardan en curar. Pero creo que hay dos o tres cosas que tienen
que conjugarse. En primer lugar para las transformaciones que propicia o
propone la
Organización Mundial de la Salud que como organismo internacional ha tenido
el privilegio de contar con la dirección de Benedetto Saraceno que es un
profesional, un trabajador de la salud mental y que viene bregando hace muchos
años en forma valiente y decidida y probablemente tenga más millaje que muchos comandantes
de aerolíneas tratando de modificar progresivamente y progresistamente
distintos modelos de atención.
Hay
testimonios claros de que esto que algunos pueden ver como imposible se ha
podido realizar. Podríamos hablar de las cuestiones que sí se han hecho. Lo que
sí es cierto es que a mi criterio tienen que conjugarse tres cuestiones. La
primera es la decisión política; evidentemente eso es importante, otra es el
compromiso de los distintos grupos de profesionales y otra es el compromiso
ciudadano. Creo que esos son los tres pilares y me adhiero al planteo que ha
hecho Benedetto Saraceno en el sentido de que no siempre la financiación es la
traba más importante. A veces se gastan los recursos que recomienda la Organización Mundial
de la Salud
desde hace muchos años pero hay que ver a qué se destinan.
Mención
aparte que prefiero decirlo antes que silenciarlo, es que la corrupción también
está en nuestro medio y que quienes quieran embarcarse en acompañar ‑con los
matices necesarios con las conciliaciones necesarias‑ un proyecto de
transformación de la atención de la salud mental tienen que tener cierto
compromiso ético, ideológico, personal, profesional y saber básicamente que es
una tarea colectiva y que lleva tiempo. Sólo así personalmente he visto
transformaciones que una vez que logran su asentamiento, su prestigio y la
convicción ‑ciudadana, de los políticos inclusive y de los profesionales‑ de
que es generosa para la ciudadanía, sólo así se reafirma día a día y garantiza
su futuro. Entonces permítanme aplaudir a la Organización Panamericana
de Salud, al colega representante de Tierra del Fuego ‑es un mérito que un
diputado de ese extremo sur tan alejado esté en estos momentos liderando este
proceso‑, al igual que el presidente de la comisión.
Agradezco la
presencia de Benedetto Saraceno y la labor que está realizando Hugo Cohen en la
representación de la O.P.S.,
igual que la de muchos de ustedes cuyas caras conozco y cuyas almas conozco un
poco, que tramitan sus esfuerzos, su ética, sus ideologías y su trabajo no sólo
en el campo de la salud pública sino en el universitario y en el político.
El doctor
Saraceno no ha hablado demasiado pero hay muchos de ustedes que conocen lo que
se ha podido hacer en otros países. Y en este país lo que hay realmente son
recursos profesionales y ciudadanos de primerísima calidad. Hay mentes
privilegiadas que producen conocimiento y que son generosas en difundirlo. Lo
que hay que buscar es consenso y unidad para llevarlas adelante, resignando que
no todo lo que uno desea puede lograr que impere. Tenemos que aprender a
dialogar, acordar, comprender y optar por un trabajo que es duro, que requiere
tiempo y esfuerzo. Pero yo, que ya he transitado varios años ‑igual que alguno
de ustedes‑ en estas lides no estoy arrepentido ni de una ni de otra cosa: de
la tarea que hemos podido hacer históricamente acá ni de la que algunos estamos
pudiendo hacer fuera del país, aunque siempre volvamos a beber sabiduría y amor
al nuestro. (Aplausos)
Sr. Presidente (Sylvestre Begnis).- Tiene la palabra el doctor Cohen y luego el
doctor Saraceno contestará las preguntas que le ha formulado el diputado
Gorbacz.
En unos días
contaremos con la versión taquigráfica de esta reunión. Sugiero que quienes
quieran recibirla se anoten en una lista, dejando su dirección de correo
electrónico.
La segunda
cosa que quiero decir es que nosotros estamos involucrados, por nuestra función
de legisladores, en dar este paso que se tendrá que complementar.
La Argentina va a tener una
ley de salud mental que tiene la virtud, para juntar las diferencias, de haber
sido pensada mirando al que la necesita, por aquello de lo que planteó el
doctor Saraceno muy claramente sobre el derecho humano y el derecho de la gente
y también usando el ejemplo dado por el doctor Galli en cuanto a salir del
esquema de la pecera chica, pensando en la gente que nos está necesitando.
No me refiero
sólo a las estadísticas del doctor Saraceno sino a mucho más que eso, es toda
una cantidad de patología de la que no se habla y necesita contención.
Tiene la
palabra el doctor Cohen.
Sr. Cohen.- Quiero rescatar lo que el licenciado
Barraco solicitó. Él hizo un pedido a la
OMS y a la OPS
que me parece absolutamente válido. Tenemos que ver en qué consiste el pedido y
luego si nosotros, como organización parte de las Naciones Unidas, tenemos la
potestad de realizarlo o no, pero obviamente estamos hablando de ciudadanía y
es absolutamente coherente que cualquier ciudadano se acerque y solicite el
apoyo.
Lo que
tenemos que ver –insisto- es si nosotros podemos hacerlo efectivo desde el
punto de vista de las normas que regulan el funcionamiento de las
instituciones.
Sr. Barraco.- Si me disculpan, quiero hacer entrega de
una carpeta al doctor Saraceno, contiene el texto de la ley 448. Allí se
menciona cuáles son las limitaciones que puede tener la organización respecto a
las decisiones de los gobiernos. Me parece que empezar con la información no es
poca cosa a fin de que nos puedan dar una mano.
Sr. Presidente (Sylvestre Begnis).- Tiene la palabra el
doctor Saraceno.
Sr. Saraceno.- Ha sido un debate muy lindo y les
agradezco por haberme invitado. Quiero hacer dos o tres consideraciones
finales.
Una ley de
salud mental es necesaria y no es suficiente, seguramente. En muchos países la
ley no ha sido un punto de partida sino un punto de llegada de un proceso de
transformación, en Italia y en otros países ha sido un proceso paralelo. La ley
Paulo Delgado ha sido un proceso paralelo al proceso de reforma de la salud
mental en Brasil y diría que ha sido no suficiente pero necesaria. ¿Por qué
necesaria? Porque los grandes líderes encabezan durante cinco o seis años un
proceso con punta de lanza pero hay momentos también donde la atención, la
motivación y la pasión caen y las leyes quedan, entonces no podemos pensar que
los derechos de los ciudadanos sean ciclotímicos. Si está el gran líder, los
derechos están up, si no está el gran
líder, los derechos están down. La
función de los legisladores es garantizar que en el up y en el down los
derechos siempre estén, entonces una ley es necesaria. ¿Una ley que diga que
los jefes de servicio tienen que ser médicos o no? Francamente me parece un
debate medieval. Por cierto puede ser un buen médico, pero no veo por qué tiene
que ser médico.
La pregunta
es si puede un no médico prescribir un medicamento. No, tiene que ser médico.
¿Puede un no psiquiatra ejercer la psiquiatría? No, tiene que ser psiquiatra,
pero es dirigente de un servicio de salud mental. Salud mental no es un
paciente, es una organización y necesita una persona que tenga madurez,
liderazgo, capacidad y puede ser de cualquier profesión.
Usted me pregunta sobre la experiencia de
otros países y podría entretenerlos pero voy a dar una respuesta breve.
Durante
muchos años el director nacional de salud mental de Inglaterra era un enfermero
senior, capaz, maduro y fue el hombre
que estuvo sentado en la conducción de la Dirección Nacional
de Salud Mental; eso pasa en muchos países nórdicos como Suecia, Noruega y
Finlandia en donde la jefatura del servicio no tiene nada que ver con el título
de médico.
En
mi opinión no se trata de un problema, si bien entiendo que para ustedes aquí
puede serlo, pero creo que hay que dar un paso adelante porque –repito- me parece un debate medieval.
Para
concluir quiero agradecer al señor presidente de la Comisión de Acción Social
y Salud Pública de la Cámara
de Diputados, a los legisladores que han tenido la voluntad de estar en esta
tarde discutiendo y también a los profesionales y colegas que se acercaron a
participar.
Como
reflexión final quisiera agregar que yo no llegué aquí para decir que el
problema es manicomio sí o manicomio no; esto es parte de una discusión mucho
más amplia. No se trata de un partido de fútbol con dos equipos, uno pro manicomio
y otro en contra, sino que es un proceso largo -como mencionaba la compañera-
que implica que la deshospitalización es un pedacito pero la
desinstitucionalización es un proceso complejo porque comprende la creación de
alternativas, el cambio de mentalidad en los profesionales y en la comunidad;
todo esto no es “manicomo sí o manicomio no”, es un proceso.
En
Italia se ha pasado en julio de 1976 de 100 mil pacientes internados en noventa
manicomios a 4 mil pacientes en la actualidad. Es decir, 96 mil pacientes han
salido de hospitales psiquiátricos, han muerto porque estamos hablando de
treinta y cinco años atrás, y los noventa manicomios no existen más. Pero se
trata de un proceso que ha tomado treinta años, es un proceso de construcción
de alternativas, de recursos humanos, de pactos con las familias, con la
sociedad y con el presupuesto financiero para pagar recursos.
No
se trata de cerrar una cama para liberar recursos financieros porque el proceso
no es lineal. Cuando hay una masa crítica e importante de camas cerradas eso
libera recursos financieros y recursos humanos. Por lo tanto, el proceso es
escalonado y largo.
Por
esta razón, creo que ponerle un nivel muy superficial o pasional, por sí o por
no, hace que la cuestión sea banal, superficial e irresponsable. Tenemos que
cerrar los hospitales psiquiátricos, pero el objetivo último para la OMS no es cerrar manicomios
sino mejorar la atención en salud mental para la población. El proceso de
cierre es parte de otro mucho más complejo, cultural, ético y científico.
Entonces,
les recomiendo que sigan en esta lucha pero con una perspectiva amplia ya que
lo que están haciendo es mucho más complejo de articular. De esta manera y para
concluir, quiero agradecer no sólo en forma personal sino en nombre de la Organización Mundial
de la Salud. (Aplausos.)
Sr. Presidente (Sylvestre Begnis).- Como no hay más
asuntos que tratar, damos por finalizada la reunión.
- Es la hora 17 y 49.
